Is die AOV wel op correcte wijze tot stand gekomen?

Is die AOV wel op correcte wijze tot stand gekomen?

Medische professional die een verzekeringsaanvraagformulier invult, wat de grondige evaluatie in het AOV-acceptatieproces vertegenwoordigt.

De oudgedienden in de verzekeringswereld kennen het begrip “het schenden van de mededelingsplicht” als “verzwijging”. Het gaat om de vraag of een AOV op correcte wijze tot stand is gekomen. In dit artikel duiken we er wat dieper in.

Het uitgangspunt bij een overeenkomst is wilsovereenstemming. Dat betekent zoveel als dat koper en verkoper het met elkaar eens moeten zijn over de prijs en de voorwaarden als zij een transactie met elkaar willen aangaan. Dat principe is bij een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) niet anders, maar wel complexer. Want wanneer is er nu sprake in juridische zin van wilsovereenstemming?

Kenbaarheid en verschoonbaarheid

Een verzekeraar moet duidelijk maken wat hij van een kandidaat-verzekerde (degene die de AOV aanvraagt) wil weten. Dat betekent dat ervan uit mag worden gegaan dat de verzekeraar waarde hecht aan de vragen die hij stelt in het technische en het medische aanvraagformulier. Het technische aanvraagformulier gaat over de niet-medische aspecten van het risico en de gezondheidsverklaring gaat over de gezondheidsvragen. Als een verzekeraar ergens geen vraag over stelt dan mag een kandidaat-verzekerde er in beginsel vanuit gaan dat hij dat niet hoeft te melden. Er is wel zoiets als “de spontane meldingsplicht” dat theoretisch gezien inhoudt dat als een kandidaat-verzekerde in redelijkheid mag begrijpen dat bepaalde informatie over hem (over zijn gezondheid of zijn moraliteit) van belang is voor de verzekeraar, hij dat moet aangeven. In de praktijk is dat echter bijzonder moeilijk te toetsen en gaat men er in de regel vanuit dat een kandidaat-verzekerde alleen antwoord hoeft te geven op de vragen die hem gesteld zijn. Eenvoudig gesteld: als een verzekeraar ergens niet naar vraagt dan kan hij kandidaat-verzekerde niet verwijten dat hij het niet heeft gemeld.

Wat gebeurt er nu als de verzekeraar vindt dat een verzekerde ten onrechte iets niet heeft gemeld?

Vanaf het moment dat een verzekeraar een gegrond vermoeden heeft dat de AOV mogelijk niet correct tot stand is gekomen dan dient hij binnen 2 maanden een zogeheten “mededelingsplicht” onderzoek te starten. De verzekeraar moet de verzekerde dan schriftelijk (gedragscode claimbehandeling AOV) laten weten dat dit onderzoek is gestart en wat de mogelijke uitkomsten en consequenties kunnen zijn. Vervolgens wordt er normaliter (veelal met een machtiging van verzekerde) informatie opgevraagd over het onderwerp dat ter discussie staat en krijgt de verzekerde de kans op hoor-en-wederhoor, dus om tekst en uitleg te geven. Belangrijk is dat deze 2 maanden termijn een “harde termijn” is. Als deze termijn is overschreden dan heeft een verzekeraar zijn rechten verspeeld. De wetgever wilde hiermee voorkomen dat iemand na jaren een keer wordt geconfronteerd met een dergelijk onderzoek en dan mogelijk een jarenlange uitkering moet terugbetalen.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten en consequenties?

In feite zijn er 4 smaken. De eerste (1) is dat de verzekeraar constateert dat de verzekering correct tot stand is gekomen. In dat geval is er niks aan de hand. De tweede (2) is dat er weliswaar iets niet is gemeld op het aanvraagformulier, maar dat de verzekeraar met die kennis niet tot een andere beslissing was gekomen en de verzekerde ook geen opzet verwijt. Ook in dat geval is er niks aan de hand en blijft alles bij het oude. Interessanter is de derde (3) optie (en vaak problematischer) wanneer de verzekeraar meent dat de AOV niet correct tot stand is gekomen en dat met die kennis een ander voorstel zou zijn gedaan (een hogere premie of een clausule met een uitsluiting, bijvoorbeeld een uitsluiting voor psychische klachten). In dat geval mag de verzekeraar alsnog een hogere premie vragen of een clausule toevoegen. Als men echter meent dat de AOV in het geheel niet zou zijn geaccepteerd, dan kan dat betekenen dat de verzekerde zijn AOV verliest. In algemene zin wordt dit betoogd wanneer er meer dan 2 medische clausules (meer dan 2 uitsluitingen) zouden moeten worden aangebonden of dat het risico dermate verhoogd zou zijn dat acceptatie niet meer van de verzekeraar verwacht mag worden.  

Redelijk handelend verzekeraar en acceptatiebeleid

Een verzekeraar komt vaak een mogelijke onvolkomenheid bij de aanvraag te weten als een verzekerde een beroep doet op diens AOV. Hierdoor bestaat de kans dat de verzekeraar “gekleurd” naar het risico gaat kijken en zich strenger opstelt bij het aanbieden van bijvoorbeeld een clausule dan je zou verwachten. Het is hierbij van belang dat de verzekeraar kan aantonen dat het aanbod conform het eigen acceptatiebeleid is. Als zij hiervan documentatie heeft om dit te onderbouwen dan heeft zij een sterkte zaak. Als de verzekeraar dat echter niet kan onderbouwen met documentatie over haar acceptatiebeleid, dan gaat het om de vraag wat in deze situatie een “redelijk handelend verzekeraar” zou doen. Uiteindelijk kan het zelfs zover komen dat een rechter die vraag moet beantwoorden.

Opzet

De vierde (4) en meest discutabele optie betreft de situatie dat de verzekeraar stelt dat de verzekerde destijds de opzet had om de verzekeraar te misleiden. Bijvoorbeeld omdat er sprake was van een intensieve medische behandeling ten tijde van de aanvraag terwijl de verzekerde een specifieke vraag over zulke medische problematiek ontkennend heeft beantwoord. De lat ligt wel hoog voor de verzekeraar om dat te bewijzen c.q. aannemelijk te maken. Een verzekerde wordt doorgaans beschouwd als een leek op dit (assurantie, medisch) vlak en er zal door een rechter niet snel opzet worden aangenomen. Maar het komt zeker voor. Hierbij kan de context heel belangrijk zijn. Als een medicus een medische vraag evident onjuist beantwoordt dan kan bijvoorbeeld sneller opzet worden verweten dan wanneer een stratenmaker dat doet. Als de verzekeraar succesvol opzet kan aantonen dan heeft dat voor de verzekerde vergaande consequenties. De AOV worden dan beëindigd en eventueel verstrekte uitkeringen kunnen worden teruggevorderd.

Spontane mededelingsplicht

Wat veel mensen niet weten, is dat er natuurlijk ook van alles kan gebeuren tussen het moment van het indienen van het aanvraagformulier en de bevestiging van de verzekeraar dat de AOV is geaccepteerd. Uitgangspunt is dat het risico in deze periode voor de kandidaat-verzekerde is. Als er in deze periode iets gebeurt dat voor de beoordeling van de AOV van belang is dan moet de kandidaat-verzekerde dat ook melden en mag de verzekeraar dat “tegen” hem gebruiken. Vaak wordt dit opgelost door voorlopige dekking te bieden. Mocht de kandidaat-verzekerde dan arbeidsongeschikt worden in die periode dan is er wel dekking. Is de kandidaat-verzekerde later hersteld van zijn klachten dan mag de verzekeraar wel rekening houden met die informatie bij de beoordeling van het risico.

Waar gaat het vaak mis aan de zijde van de verzekeraar?

Als het aan de zijde van de verzekeraar misgaat, dan betreft dit vaak het overschrijden van de 2 maanden termijn. Het is daarom van groot belang dat als u als advocaat, AOV-Assurantieadviseur of belangenbehartiger uw cliënt bijstaat in een mededelingszaak, u hier alert op bent. Ook kunt u uw client adviseren of een eventueel aanbod van de verzekeraar (een premieverhoging of een clausule) reëel is en conform de werkwijze van een “redelijk handelend verzekeraar”.

Hoe kan het Expertise Orgaan u hierbij helpen?

Het Expertise Orgaan heeft gespecialiseerde verzekeringsgeneeskundige, arbeidsdeskundige en specifieke juridische kennis over dit bovengenoemd vraagstuk in huis. Ook heeft zij AOV-specialisten met een ruime ervaring in AOV Acceptatie en AOV Claimbehandeling. Heeft u zo’n zaak? Schroom dan niet om onze hulp in te schakelen! Wij kunnen het AOV-dossier voor u screenen en aansluitend een second opinion geven op de kwestie.

Deel:

More Posts

Hoe bereken je het maatmanloon?

Het maatmanloon is een cruciaal concept in de beoordeling van arbeidsongeschiktheid door het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) in Nederland. Het maatmanloon vertegenwoordigt het loon dat je verdiende voordat

Hoe werkt het loonwaarde systeem?

Het proces begint met de inschakeling van een loonwaarde-expert. Deze expert is speciaal opgeleid om de prestaties van een werknemer op de werkplek te beoordelen

Meer Vragen?